Powikłania sercowe u młodych diabetyków

Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego wystąpić mogą w każdym typie cukrzycy. Zwykle jednak kojarzy się je z cukrzycą typu 2, a nie z cukrzycą typu 1.

U chorych z cukrzycą typu 1 rozważa się głównie powikłania ostre, takie jak hipoglikemia i kwasica ketonowa, rzadziej myśli się o powikłaniach przewlekłych. Faktycznie przewlekłe powikłania diagnozuje się zwykle u diabetyków z cukrzycą typu 2, ponieważ zazwyczaj choroba łączy się z innymi czynnikami ryzyka tj. otyłością, małą aktywnością fizyczną , czynnikiem obciążającym jest też wiek pacjenta (są oni zwykle znacznie starsi niż pacjenci z cukrzycą typu 1). Bardzo poważnym czynnikiem ryzyka występowania powikłań przewlekłych jest opóźnione rozpoznania cukrzycy – często w chwili wystąpienia już powikłań przewlekłych (zawał serca, udar mózgu itd.).

Powikłania przewlekłe w cukrzycy typu 1
Cukrzyca typu 1 z uwagi na brak wydzielania insuliny, rozpoznawana jest zwykle wcześniej. Przy obecnych możliwościach diagnostyki i leczenia zwykle przez wiele lat udaje się utrzymać dobre wyrównanie metaboliczne, a co za tym idzie profilaktykę rozwoju powikłań przewlekłych. Pacjenci w chwili ujawnienia się cukrzycy typu 1 są zwykle młodzi i najczęściej aktywni fizycznie.
Pamiętać jednak należy, że u młodych pacjentów, obok „klasycznej” cukrzycy typu 1 występują inne stany manifestujące się zaburzeniami metabolizmu węglowodanów. Często te, inne niż cukrzyca typu 1, zaburzenia metabolizmu węglowodanów traktowane były dość liberalnie jako, że zwykle nie prowadziły do ketozy. Obecnie już ponad wszelką wątpliwość wiadomo, że każde zaburzenie tolerancji węglowodanów, któremu towarzyszy hiperglikemia, niezależnie od jej etiologii, prowadzi do wystąpienia powikłań przewlekłych.
W wyniku przewlekłej hiperglikemii dochodzi do aktywacji procesu nieenzymatycznej glikacji białek. Końcowe produkty glikacji białek odkładają się w ścianie naczyń już we wczesnym okresie trwania cukrzycy, doprowadzając w konsekwencji do uszkodzenia naczyń. Prowadzi to do dysfunkcji komórek śródbłonka naczyniowego, czego klinicznym wyrazem są cechy angiopatii czy też neuropatii cukrzycowej.
Kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju angiopatii jest hiperlipidemia. Zaburzenia gospodarki lipidowej w przebiegu cukrzycy rozwijają się równolegle ze zmniejszeniem wrażliwości na działanie insuliny. Zmiany profilu lipidów stanową czynnik ryzyka dla zmian w układzie sercowo-naczyniowym. Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego jest momentem krytycznym w rozwoju powikłań o typie makroangiopatii i mikroangiopatii cukrzycowej.
Wykazano, że ważną rolę w rozwoju angiopatii cukrzycowej odgrywa insulinooporność, dotyczy to zarówno chorych z cukrzycą typu 1 jak i pacjentów z innymi zaburzeniami metabolizmu węglowodanów np. chorych z zespołem metabolicznym.
Na występowanie zmian o charakterze mikro- i makroangiopatii wpływ mają zaburzenia w układzie hemostazy. Dochodzi do powikłań o podłożu zakrzepowym. Wadliwe funkcjonowanie układu fibrynolitycznego nie tylko predysponuje osobę chorą na cukrzycę do powikłań zakrzepowych, ale również może się przyczyniać do powstawania i rozrostu blaszek miażdżycowych.
Zmiany czynnościowe w układzie krążenia występują już w chwili ujawnienia cukrzycy typu 1. Osmotyczne działanie wysokich stężeń glukozy we krwi, uruchamia szereg mechanizmów prowadzących do zaburzeń manifestujących się przyspieszoną czynnością serca i zwiększoną amplitudą ciśnienia tętniczego. Zmiany czynnościowe w układzie sercowo-naczyniowym mogą być związane także z neuropatią autonomiczną.
Neuropatia układu sercowo-naczyniowego może występować również u chorych na cukrzycę w wieku rozwojowym. Wczesny okres pokwitania stanowi szczególny czynnik ryzyka dla rozwoju autonomicznej neuropatii serca.
Wczesnym powikłaniem ze strony układu krążenia może być kardiomiopatia cukrzycowa. U dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 zmiany w mięśniu sercowym mają mieszany charakter zależny od uszkodzeń włókien mięśniowych na tle metabolicznym oraz zmian o charakterze mikroangiopatii.

Co powinno zaniepokoić?

Sygnałem zmian w układzie sercowo-naczyniowym może być nadciśnienie tętnicze, przy czym pamiętać należy, że mogą to być dyskretne zwyżki ciśnienia. Już wartości będące na górnej granicy normy dla wieku wymagają bardzo starannej analizy.
Nadciśnienie tętnicze w populacji rozwojowej występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych. Pomiar ciśnienia u dzieci i młodzieży wymaga wielkiej staranności, wyniki winny być oceniane przy pomocy siatek centylowych umożliwiających ocenę ciśnienia krwi w odniesieniu do płci, wieku i wzrostu.


Pomiar ciśnienia u dzieci
Aby ocena ciśnienia była miarodajna trzeba dołożyć starań, aby pomiar przeprowadzony został prawidłowo.
ważna jest dokładność użytego aparatum a także prawidłowy, dostosowany do wymiarów ramienia dziecka wymiar mankietu
pomiar powinien być wykonany w spokoju, po krótkim odpoczynku, powtórzony powinien być przynajmniej dwukrotnie. Pod uwagę wziąć trzeba również reakcję nazwaną „nadciśnieniem białego fartucha” (stres wywołany obecnością lekarza, samą sytuacją i potencjalnie złym wynikiem może powodować wyższe ciśnienie u pacjenta)

W cukrzycy najwcześniejszym zaburzeniem jest zwykle zatarcie fizjologicznej różnicy pomiędzy ciśnieniem dziennym i nocnym, prawidłowo różnica ta winna wynosić przynajmniej 10%. Dla oceny tych zmian konieczne jest wykonanie pomiarów 24-godzinnych (Holter RR). Takie ciągłe ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego pozwala na dokonanie pomiaru w czasie normalnej aktywności dziecka w jego codziennym środowisku umożliwia więc oznaczenie najbardziej rzeczywistej wartości ciśnienia tętniczego, pozwala również ocenić jego dzienny i nocny rytm.
W patogenezie rozwoju późnych powikłań cukrzycy udział biorą również czynniki genetyczne.


Zalecenie PTD dla młodych osób
Dla oceny układu krążenia u młodocianych pacjentów obowiązują zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z nimi w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u młodocianych chorych z cukrzyca typu 1 zalecane jest:

  • utrzymanie poziomu HbA1c ≤ 6.5% ze stabilnym poziomem glukozy we krwi i minimalizacją incydentów hipoglikemii.
  • lipidów: cholesterol < 100 mg/dL (< 2.6 mmol/L), HDL cholesterol > 40 mg/dL (1.1 mmol/L), triglicerydy < 100 mg/dL (1.1 mmol/L);
    ciśnienia tętniczego krwi < 90 centyla dla wieku, płci i wzrostu, a dla młodzieży powyżej 16 roku życia < 130/85 mm Hg
  • BMI < 85 centyla dla płci i wieku;
  • aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności > 1 godziny dziennie;
  • spoczynkowej aktywności dziennej < 2 godzin dziennie.

Ciśnienie krwi u dzieci w wieku < 7 lat powinno być mierzone co najmniej dwa razy w roku, a u dzieci w wieku powyżej 10 lat wskazane są 24 godzinne pomiary (Holter RR).

Jeśli w badaniach przesiewowych zdiagnozowane zostały jakieś powikłania przewlekle np. nefropatia, retinopatia, neuropatia czy makroangiopatia, konieczne jest oznaczenie albuminurii.
Bardzo ważne jest, aby pamiętać, że zasadnicze znaczenie w prewencji powikłań przewlekłych ma bardzo staranne metaboliczne wyrównanie cukrzycy. Utrzymujące się przez dłuższy czas, nawet niezbyt wysokie stany hiperglikemiczne powodują aktywacje procesu
nieenzymatycznej glikacji białek, szlaku poliolowego oraz stresu oksydacyjnego. Zwiększone stężenie glukozy prowadzi także do modyfikacji cząsteczek LDL, które stają się toksyczne dla śródbłonka.
Fakt toksycznego działania hiperglikemii na tkanki tzw „glukotoksyczności” jest zjawiskiem znanym od dawna. Wiedza o zjawisku „pamięci metabolicznej” wskazuje na konieczność wczesnego intensywnego leczenia wszystkich postaci cukrzycy, tak aby nie dopuścić do przewlekłej hiperglikemii, a tym samym zmniejszyć ryzyko wystąpienia przewlekłych powikłań. Trzeba pamiętać, że zjawiska te rozpoczynają się, w następstwie działania hiperglikemii, już na początku choroby i pamięć o nich zostaje zachowana nawet pomimo późniejszej poprawy metabolicznego wyrównania

Autor: prof. Ewa-Otto Buczkowska

Tags

You may also like...

0 thoughts on “Powikłania sercowe u młodych diabetyków”

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *